快报网讯 （通讯员 刘永梅）11月13日上午，云南省人民政府新闻办公室在海埂会堂召开《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》新闻发布会，云南省人民政府新闻办公室对外新闻处副处长宗霞主持会议。
深化医疗保障制度改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，事关经济社会发展大局。省委、省政府始终把深化医疗保障制度改革作为提升医保治理现代化水平、维护人民群众健康福祉的重要任务。近日，中共云南省委、云南省人民政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）。
云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟就《实施意见》的出台背景、总体要求和主要内容作了介绍：
一、《实施意见》制定背景
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记深刻指出，建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，明确了医疗保障制度的基本定位和所有改革的出发点、落脚点。今年2月，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）印发实施，这是有史以来医疗保障领域第一份以党中央、国务院名义出台的改革文件，明确了未来十年推进医疗保障制度改革的顶层设计，意义重大、影响深远。
省委、省政府始终高度重视医疗保障工作，初步建立了以基本医疗保险制度为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次全民医保制度，有力托起了医疗保障“安全网”，实现了边疆人民群众“病有所医”“医有所保”的千年梦想。特别是2018年11月26日省医保局组建以来，医疗保障局严格按照中央和省委的统一部署，认真履行医保基金唯一管理主体责任，围绕中心大局，创新思维理念，推进改革攻坚，躬身为民服务。在医保扶贫、支持新冠肺炎疫情防控救治和企业复工复产、服务全省生物医药和大健康产业发展、药品耗材集中采购、打击欺诈骗保、“放管服”改革、异地就医直接结算等方面取得显著成效，全省医疗保障工作衔接平稳、改革纵深推进，迈向高质量发展新征程。目前，全省基本医疗保险参保人数达4573.47万人（其中，职工参保527.96万人，城乡居民参保4045.51万人），参保率稳定在95%以上，基本实现应保尽保。
但随着改革进入深水区和人民群众对健康福祉的需要日益增长，医保领域的不平衡不充分问题逐步凸显，新机遇、新挑战交织，旧问题、新风险叠加。主要是定位不清晰、制度碎片化、保障有短板、监管不严格、改革不协同、基础不牢固。今年以来，按照省委、省政府领导指示要求，针对医保领域的痛点、难点和堵点，在深入调查研究、充分听取各方意见建议的基础上，组织起草了《实施意见》，并会同省级相关部门反复研究和修改完善。《实施意见》坚持目标导向、问题导向、效能导向，在对以往改革经验进行全面系统总结的基础上，将各种行之有效的做法予以提炼集成，形成一整套指导改革发展的制度安排，在实现各项任务“小目标”的过程中，释放医保制度改革的“大红利”。《实施意见》的出台，有利于把握深化医保改革的窗口期，树牢新发展理念和高质量发展理念，推动医保制度持续发展，实现云南省医保治理体系和治理能力现代化，切实将制度优势转化为治理效能。
二、《实施意见》总体要求和主要内容
《实施意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全省医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
《实施意见》坚持“应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效”5大原则，核心就是“保基本、可持续、全覆盖”。保基本，就是筹资和待遇不脱离当前云南省实际，尽力而为、量力而行，实事求是地确定保障范围和标准，坚决防止过度保障、过高承诺。可持续，就是强调根据云南经济社会发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济。全覆盖，就是所有人群制度全覆盖，织密扎牢保障网，不漏掉一个群体。
《实施意见》全面对标对表《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，严格落实“1+4+2”的改革总体框架，围绕省委、省政府推进健康云南建设、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大决策部署，紧扣脱贫攻坚、深化“三医联动”改革等重要任务，提出了25项改革任务和50余条具有云南特色的改革创新举措，搭建了未来10年全省医保制度改革的“四梁八柱”。在贯彻中央改革顶层设计的基础上，结合云南实际，《实施意见》主要在以下方面进行改革创新：
（一）在完善公平适度的待遇保障机制方面
《实施意见》提出，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系。坚持职工和城乡居民分类保障，执行不同的缴费标准，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，但在信息系统、经办服务、定点管理等方面统一规范。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。目前，改革职工个人账户并不是要立即取消个人账户，而是从调整单位划入个人账户办法着手，逐步将个人账户承担的门诊保障功能转换成由统筹基金来承担，开展普通门诊统筹，把门诊常见病和多发病纳入报销范围，规范个人账户使用，解决参保群众“有病不够花，没病用不了”的问题。
（二）在完善突发重大疫情医疗救治费用保障机制方面
《实施意见》提出，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。新冠肺炎疫情发生以来，省医保局围绕确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治，发挥医保“定心丸”作用。对这些好做法好经验进行全面总结，并形成制度安排。
（三）在健全稳健可持续的筹资运行机制方面
《实施意见》提出，要完善筹资分担和调整机制，防范基金运行风险，构建收支平衡机制，巩固提高统筹层次，全面实施预算绩效管理，对基金运行全过程做出了全面部署。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，确保基金安全运行是医保部门的首要任务。随着经济形势的变化，医保基金再像以往一样做增量文章的空间已经不大，必须要把更多精力花在存量改革上，用在精细化管理和提质增效上。既要未雨绸缪，应对中长期的收支风险，更要把当下的每一分钱花出效果，真正提高医保基金使用效率。
（四）在建立管用高效的医保支付机制方面
《实施意见》明确提出，按照调整权限和规定程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片（包括配方颗粒）纳入云南省医保支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式，促进全省生物医药和大健康产业高质量发展，充分发挥医保服务云南发展大局的职能作用。支付方式是医保支付机制的重要内容，好的支付方式，能够让医院和医保相向而行，实现医、患、保三方共赢。为此，《实施意见》提出，完善总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制。同时，着力简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，实行医药机构定点结果互认，推行定点零售药店承诺备案制（告知承诺制），持续优化医保领域营商环境。
（五）在健全严密有力的基金监管机制方面
《实施意见》严格落实习近平总书记对保障医保基金安全作出的重要批示指示精神，从监管体制机制改革入手，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容，突出构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者“一处行骗、处处受限”。加强医保基金监管的核心目标是要规范诊疗行为，让医保基金可持续，让医疗机构有动力，让群众受益得实惠。
（六）在协同推进医药服务供给侧改革方面
《实施意见》提出，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。医保基金作为药品和医用耗材最大的战略购买方，必然要在坚守质量和确保供应的前提下，采取集中带量采购实现以量换价，挤出药品和医用耗材价格虚高水分，既节约医保基金支出，又切实减轻人民群众医药费用负担。通过集中带量采购改革，有利于医药总费用的“腾笼换鸟”，为医疗服务价格、医疗机构薪酬制度改革腾出空间、创造条件。
（七）在优化医疗保障公共管理服务方面
《实施意见》聚焦医保经办服务中的痛点堵点，从“统一、规范、创新”三个方面入手，着力打通医保政策落实的“最后一公里”。以统一为核心，构建全省统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、州（市）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。以规范为关键，推进医保公共服务标准化、规范化，明确医保经办政务服务事项清单和办事指南，简化程序，优化流程，大力推行“一件事一次办”。以创新为方向，建立全省统一的医保信息系统，加快推进服务事项网上办理和跨省通办，积极推进“互联网+医保”服务，推广应用医保电子凭证，就医购药扫码即可、刷脸就行，让数据多跑路、群众少跑腿。
三、抓好《实施意见》的落地实施
《实施意见》是省委、省政府深化医疗保障制度改革的重大决策部署，医疗保障局将严格按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，推动改革落实落地。同时，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。加强医疗保障政策解读和服务宣传，凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项广泛听取社会各界意见建议，提前做好风险评估。认真对照《实施意见》和重点任务清单，结合编制“十四五”全民医疗保障规划，细化改革落实举措，实行重点督办、挂图作战和对账销号，确保改革目标如期实现。
云南省医疗保障局党组成员、副局长王艳君就《实施意见》中提出的，到2030年全面建成多层次医疗保障体系中“多层次医疗保障体系”所包含的内容以及下一步发展作简要介绍：
《实施意见》明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，对所有涉及医保领域的各项制度作出体系性，系统性安排。具体是:
第一个层次：基本医疗保险。包括职工和居民医保，总体要求是依法覆盖全民，落实基本保障。
第二个层次：补充医疗保险。包括居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等4项制度，主要对参保群众高额医疗费用进行二次报销，发挥延伸性、补充性保障。
第三个层次：医疗救助重点针对特殊困难群众和重特大疾病的低收入人群，承担兜底保障。
第四个层次：商业健康保险。包括普通商业健康保险和实行个人税收优惠的商业健康保险，满足群众多元化需求。
下一步，将对标对表党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署和云南省《实施意见》要求，坚持“保基本、可持续、全覆盖”，推动多层次医疗保障体系建设。主要有4个方面的考虑：
一是巩固优化基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖基本医疗保险制度和政策体系，在职工和城乡居民分类保障的基础上，统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等医保支付政策确定办法；以构建高血压、糖尿病门诊用药保障机制入手，推进职工个人账户改革，逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。
二是强化制度托底保障。增强医疗救助托底保障功能，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例；在执行统一的基本医保目录基础上，适度拓展大病保险和医疗救助保障范围；建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步减轻困难群众费用负担。
三是规范完善补充医疗保险。结合补充医疗保险作为补充医疗保障制度的功能定位，进一步进行完善和规范，协同发挥综合保障功能，减轻大病患者负担。四是加快发展商业健康保险。用足用好商业健康保险个人所得税政策，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给，满足群众多元保障需求。鼓励社会慈善捐赠、慈善信托、医疗互助发挥兜底保障作用，特别是在解决困难群众和政策范围外费用方面的作用。
《实施意见》的出台，充分体现了省委、省政府推动医疗保障事业高质量发展、实现更好保障病有所医目标的坚定决心，有利于把握深化医保改革的窗口期，树牢新发展理念和高质量发展理念，推动医保制度持续发展，实现云南省医保领域治理体系和治理能力现代化，切实将制度优势转化为治理效能。
